Forum Wolnych od Alkoholu

MałgorzataCh

Ankieta jest anonimowa a wyniki badania będą wykorzystane do celów naukowych w mojej pracy magisterskiej.

1. Płeć
2. Wiek
3. Wykształcenie
4. Zostałem zdiagnozowany jako osoba cierpiąca na Zespół Zależności Alkoholowej.
5. Czy zostało u Pana zdiagnozowane inne uzależnienie?
6. Jakie?
7. W jakim wieku zaczął Pan pić alkohol ?
8. Jak długo trwało nałogowe picie alkoholu ?
9. Jak długo trwały u Pana okresy picia alkoholu ( ciągi alkoholowe) ?
10. Ile alkoholu (orientacyjnie) wypijał Pan podczas ciągów
alkoholowych ?
11. Od jak dawna Pan w ogóle nie pije alkoholu ?
12. Czy od razu jak Pan postanowił nie pić udaje się Panu wytrzymać w tym postanowieniu?
13. Czy zdarzyło się Panu złamać to postanowienie ?
14. Jeśli tak to na jak długo ?
15. Jak często zdarzały się Panu takie przerwy w niepiciu?
16. Jeśli miałby Pan określić to ile razy przerwał Pan okres niepicia ?

MałgorzataCh

Kwestionariusz zawiera 30 stwierdzeń. Przeczytaj każde z nich uważnie i oceń, w jakiej częstotliwości zdarzają Ci się. Swoje odpowiedzi zapisz na arkuszu odpowiedzi wpisując obok numeru stwierdzenia znak „X” w tej kratce, która będzie wskazywał wybraną przez Ciebie odpowiedź. Nie ma złych odpowiedzi na te stwierdzenia.
Odpowiedzi proszę udzielać na skali czterostopniowej :
1- Bardzo rzadko
2- Rzadko
3- Często
4- Bardzo często

1. Zapominam o zaplanowanych czynnościach lub zobowiązaniach jeśli nie zapiszę ich np. w kalendarzu
2. Zdarza mi się zapomnieć, gdzie położyłem różne rzeczy.
3. Zapomniałem coś komuś powiedzieć pomimo, że przed chwilą o tym myślałem.
4. Zapominam, kiedy dane wydarzenie miało miejsce.
5. Zdarzyło mi się zepsuć lub zgubić coś, co należało do kogoś innego.

6. Zapominam że miałem powiedzieć komuś coś ważnego lub przypomnieć o czymś.
7. Zupełnie zapominam zabrać coś ze sobą lub zostawiam coś i muszę po to wracać.
8. Zdarzało mi się zabrać coś (choćby szpilkę lub guzik), co należało do kogoś innego.
9. Jeśli nie mogę się do kogoś dodzwonić zapominam że miałem zadzwonić za chwilę.
10. W trakcie rozmowy nie mogę przypomnieć sobie słowa, choć mam je „ na końcu języka”.
11. Zdarza mi się obwiniać kogoś o coś, choć wiem, że naprawdę sam to zrobiłem.
12. Zapominam zrobić coś, co obiecałem albo zaplanowałem.
13 .Rozgaduję się nie na temat.
14. Zdarza mi się spóźniać na spotkanie lub do szkoły/pracy.

15. Zapominam, co przed chwilą mówiłem. Mówię : ” O czym to ja mówiłem”?
16. Musiałem wracać, by sprawdzić, że rzeczywiście zrobiłem to, co miałem zamiar zrobić.
17. Po przeczytaniu artykułu w gazecie wracam do jego początku, ponieważ nie pamiętam co w nim było napisane.
18. Odkładam do jutra to, co powinienem zrobić dzisiaj.

19. Zaplanowałem sobie, że coś zrobię i zapomniałem to zrobić.
20. Zapominam, gdzie trzymam jakąś rzecz i szukam w niewłaściwym miejscu.
21. Myję ręce przed jedzeniem

22. Zdarza mi się zgubić drogę w miejscach w których już bywałem.
23. Zapominam o czym mi mówiono i trzeba było mi o tym przypominać.
24. Zdarza mi się wykonać daną czynność dwa razy.
25. Bywają sytuacje, kiedy upieram się przy własnym zdaniu.

26. Zdarza mi się opowiedzieć komuś historyjkę lub dowcip dwukrotnie.
27. Dotrzymuję obietnicy, nawet jeśli nie jest mi to na rękę.
28. W sklepie przypomina mi się co miałem kupić, kiedy rozglądam się po półkach.
29. Jako dziecko wykonywałem polecenia natychmiast i bez szemrania.
30. Jestem gotowy przyznać się do błędu.

MałgorzataCh

Ankieta jest anonimowa a wyniki badania będą wykorzystane do celów naukowych w mojej pracy magisterskiej. Proszę o szczere odpowiedzi, gdyż pozwolą one zweryfikować hipotezy przez ze mnie postawione.
Po przeczytaniu pytań proszę o zaznaczenie jednej odpowiedzi kółkiem lub krzyżykiem.
Odpowiedzi udzielaj tak, zdecydowanie tak lub nie, zdecydowanie nie zaznaczając w tabelce znakiem x odpowiednie pole.
Przeczytaj uważnie każde stwierdzenie i postaraj się do niego ustosunkować.

1. Wypijam lub wypijałem więcej niż dwa piwa, dwie lampki wina lub kieliszek 50 g wódki codziennie.
2. Zaczynam lub zaczynałem dzień od picia alkoholu.
3. Wypijam bądź wypijałem alkohol, by usunąć przykre skutki poprzedniego picia alkoholu ( tzw. Klinowanie)
4. Piję lub piłem w samotności, aby usunąć zmęczenie, dolegliwości fizyczne, smutek lub cierpienie .
5. Zaniedbuję bądź zaniedbywałem obowiązki i zadania z powodu picia .
6. Reaguję napięciem lub rozdrażnieniem w sytuacjach utrudniających kontakt z alkoholem.
7. Dostałem kiedykolwiek sygnał od inny ludzi sugerujący ograniczenie ilości wypijanego przeze mnie alkoholu .

MOŻLIWE ODPOWIEDZI : TAK ZDECYDOWANIE TAK NIE ZDECYDOWANIE NIE

MałgorzataCh

Spełniam Państwa prośbę.
Co prawda jest to wersja męska (sic!)
Ale obie wersje różnią się tylko zwrotami grzecznościowymi.
Tajga myślę, że teraz mi nie odmówisz co?